Reflexões sobre o conceito de transferência no Acompanhamento Terapêutico.

por Juliana Vidigal*

Sabemos que o contexto teórico da psicanálise muito mudou desde os escritos de Freud. A sociedade passou por transformações culturais, tecnológicas, reorganização das instituições sociais, familiares e de gênero e isso modificou as demandas de atendimento. O ritmo de vida social e profissional tornou-se mais intenso e acelerado e, consequentemente, os processos contemplativos passaram a ficar cada vez mais raros em uma sociedade em que é imperativo o “ter que fazer” – ou o “ter” – para se poder ser.

Diante desse cenário de tantas transformações, novas concepções de tratamentos e dispositivos tiveram que ser inventados para dar conta das mais variadas demandas que nos são apresentadas na atualidade. Dispositivos que propõe um novo setting, longe das quatro paredes e que muitas vezes desafiam os conceitos da psicanálise.

Com isso em vista, após traçar um breve percurso pelo conceito de transferência em Freud, este texto se propõe a pensar em um dos novos dispositivos que foram criados para lidar com as demandas clínicas da atualidade, o Acompanhamento Terapêutico (AT) e, mais especificamente, em como o conceito de transferência opera nessa modalidade de atendimento.

O AT é uma prática que acontece longe dos muros de uma instituição e sobretudo dos consultórios; é um atendimento que ocorre nas praças, no shopping, na escolas, nas casas ou no quarto. No seu trabalho, o acompanhante é atravessado por múltiplos acontecimentos, tornando-se sensível a captar não somente o paciente como também ao que se passa nos espaços públicos. É nessa escuta, do socius e do paciente, que se configura a prática do acompanhamento terapêutico. Diz respeito a uma escuta amplificada, que considera a relação das palavras tanto como das outras coisas que ocorrem no atendimento. É nesse contexto que irei discutir a relação acompanhante e acompanhado tendo em vista o conceito de transferência.

I – Conceito de Transferência em Freud

O termo transferência aparece pela primeira vez na obra de Freud no ano de 1895, no texto “A psicoterapia da histeria”, ainda não como um conceito, mas pode-se compreender como o início de uma formulação que, posteriormente, sofreu inúmeras reformulações e percorreu a construção de todo o conhecimento psicanalítico.

No texto “A dinâmica da transferência”, de 1912, Freud entende que todo ser humano desenvolve, ao longo dos anos, maneiras características de direcionar sua vida amorosa. Essas características são constantemente repetidas e reeditadas ao longo da vida à medida que situações dessa natureza – dos objetos amorosos – são reapresentadas. Ele ressalta que essa não é uma condição estanque, imutável e que, portanto, a mudança nesse direcionamento pode ocorrer conforme novas impressões são vivenciadas. Freud distingue esses impulsos libidinais de duas maneiras: dirigidos à realidade e que estão na consciência e; localizados separadamente da realidade, aparecendo em forma de fantasia ou permanecendo todo no inconsciente.

Por isso, ressalta que é absolutamente compreensível que o investimento libidinal que não encontrou satisfação na realidade, seja ele consciente ou não, volte na relação com o analista sem que o paciente se dê conta de tal feito. Isso possibilita a compreensão da transferência como repetição: o paciente repete com o analista algo que não tem a ver com o analista, e sim com condições internas e subjetivas de algo através do qual esse paciente busque satisfação. Assim, a transferência pode ser explicada como uma relação entre dois sujeitos, em que um deles repete, na relação com o outro, algo de sua história passada.

É muito comum em qualquer processo de análise – de neuróticos histéricos e de obsessivos – que os pacientes desenvolvam uma espécie de enamoramento com a figura do médico. Mesmo com as posições de cada um acordadas e com total clareza do objetivo do tratamento, algo nessa relação parece infiltrar-se e toma de súbito conteúdos que não estavam previstos no início do tratamento. Se, por um lado, a expectativa do paciente era tratar de seus conflitos e problemas que o levaram a procurar ajuda, por outro, começa a apresentar um grande interesse pela figura do médico, tomando com enorme admiração tudo o que ele fala. Muitas vezes, essa condição de direcionar a atenção total ao médico por meio desse sentimento de enamoramento é o que faz com que o paciente desvie sua atenção da própria doença para dar mais importância a esse “novo” sentimento.

Essa situação de direcionar sentimentos ao médico não é justificada pela conduta deste, tampouco pelo andamento do tratamento. O motivo dessa ligação amorosa que se manifesta no curso de um tratamento analítico vai depender do progresso do relacionamento entre paciente e médico e isso ficará mais evidente à medida que as divergências começarem a aparecer e os sintomas que antes ficavam “escondidos” nesse funcionamento transferencial passarem a se mostrar como repetição de situações amorosas vividas para além do consultório.

Esses sentimentos, portanto, são transferidos para a pessoa do médico em forma de apaixonamento, do desejo de ser amado por alguém, de se reconhecer como filho(a) predileto(a) de seu pai, ou de construir uma amizade de pessoas inseparáveis. Os sentimentos podem aparecer de maneira mais intensa ou mais superficial, sem pouca elaboração, mas o importante é ter em vista que todas têm a sua origem na mesma fonte: repetir algo de sua história na presença e figura do analista. Por isso, nessa repetição transferencial é comum também ocorrerem fortes resistências ao tratamento.

II – Sobre o Acompanhamento Terapêutico

Para entender sobre como o conceito de transferência opera no campo do acompanhamento terapêutico, trarei um breve histórico do início desse dispositivo, que apesar de não ter o setting tradicional como propõe Freud, sustenta em si os fundamentos e a técnica da psicanálise, necessário para pensar nas condutas e direção dos tratamentos.

O Acompanhamento Terapêutico surgiu no Brasil em meados dos anos 60, no contexto da reforma psiquiátrica, como um dispositivo clínico alternativo aos moldes tradicionais de atendimento em saúde mental. O modelo que até então era tido como o principal para tratar as questões da “diferença” era o da psiquiatria patologizante e da medicina biologizante, ou seja, devido ao entendimento que se tinha na época sobre essas doenças o paciente “era depositado” nessas instituições que tinham como imperativo o modelo segregativo da institucionalização.

Ainda encontramos nos dias de hoje instituições que se dedicam a trabalhar desse modo, mas desde os anos 60 o Brasil vem sofrendo transformações significativas nesse campo. Muitas dessas instituições que existiam no Brasil foram fechadas e muitas outras estão em processo de fechamento; foi preciso pensar no destino de pacientes que por vezes ficaram totalmente isolados do convívio de suas famílias e depois de tanto tempo institucionalizados não tinham para onde ir.

Esse modelo que tem como norte a segregação tinha (e ainda tem) o objetivo de separar as pessoas vistas como diferentes das outras. Aqueles que eram entendidos como loucos eram varridos para as instituições, colocados à margem da sociedade e assim, ficavam impedidos de tecer relações com os que estavam do lado de fora. Muitos desses espaços não tinham o objetivo de tratar seus pacientes, e sim o de higienizar e isolar quem era entendido como estranho, como uma ameaça para a sociedade.

O acompanhamento terapêutico, que como vimos tem como base a reforma psiquiátrica, surgiu quando muitos profissionais de áreas diversas, entre eles psicanalistas que eram ligados aos hospitais psiquiátricos, começaram a pensar em novas funções para os agentes de saúde mental.

 O caráter político deste dispositivo devia-se à busca por um outro lugar social para quem vivia situações extremas de sofrimento, de modo que essas pessoas pudessem ser (re)inseridas na sociedade naquele momento em que começavam a sair dos manicômios. Os pacientes então que se encontravam em isolamento e com intenso sofrimento psíquico poderiam se beneficiar de outros modelos de tratamento, que não o da internação, dos muros e da exclusão. Nascia então esse novo dispositivo, uma ferramenta clínica que veio para subverter os padrões de tratamento de pacientes considerados graves ou com comprometimentos importantes em seu desenvolvimento.

À medida em que o AT foi ganhando espaço como dispositivo de tratamento, houve um movimento crescente de formação e de produção teórica sobre esta prática, de modo que hoje, o acompanhamento desempenha um importante papel nos projetos terapêuticos. Pensado inicialmente para a clínica das psicoses, hoje esse recurso se amplia aos sujeitos que são impedidos de circular pelo território ou que possuem dificuldades em criar laços afetivos em suas relações. Atualmente esse dispositivo é pensado nas mais diferentes áreas de atuação e não somente nas psicoses como era em sua criação. O trabalho do AT pode ser destinado a crianças e adolescentes dentro das instituições escolares, idosos, mulheres no puerpério e pós gestação, neuroses graves, deficiências, sistema jurídico, ou qualquer adoecimento que impeça que o paciente consiga sustentar um vínculo de análise nos moldes tradicionais.

Contudo, na atual conjuntura política, há um processo acelerado de ataque e desmonte dos dispositivos públicos de saúde mental, vide o incentivo para a criação de comunidades de internação (dependência química) de cunho evangélico!

III – Transferência no campo do Acompanhamento Terapêutico

Como pensar no conceito de transferência em Freud quando pensamos no trabalho do AT? Quais as consequências práticas deste acompanhamento sem um setting tradicional, uma vez que a proposta de trabalho entre terapeuta e paciente não se encontram em um setting tradicional, dentro de quatro paredes?

Segundo Maurício Porto no livro “Acompanhamento Terapêutico”:

“A consequência desta predeterminação e desta não localização é o que escolhemos chamar de ‘grau zero de encontro’: entre o acompanhante e o acompanhado tudo está por acontecer, tanto no que diz respeito às relações de afeto (na mesma maneira como a noção de transferência nos permite compreender) quanto no que diz respeito à configuração dos próprios espaços que darão lugar para um e para outro. Podemos afirmar então, que o ponto de partida do trabalho do acompanhamento terapêutico não é o acompanhante e nem o acompanhado, e sim o encontro entre os dois. Assim pode-se afirmar que primeiro está o ‘grau zero do encontro’ e que os sujeitos estão em segundo, ou seja, aquilo que se produz em cada um a partir de cada encontro entre um e outro” (PORTO, 2015, p. 14)

É nessa conjuntura de ideias apresentada no capítulo anterior sobre as neuroses de transferências concebida inicialmente por Freud, que a teoria psicanalítica conseguiu dar conta da concepção de tratamento. Ao contrário do trabalho realizado no acompanhamento terapêutico, o modelo primeiro tem como pressuposto uma relação de muita intimidade, de silêncio, quase ou nenhuma “surpresa”e que fica resguardado em uma sala entre quatro paredes. Já o trabalho do AT é composto por inúmeras surpresas, pois geralmente o atendimento é realizado nas ruas ou em qualquer espaço público, longe da calmaria, das paredes e os sujeitos ficam a mercê dos mais variados atravessamentos e de formas totalmente inesperadas.

Outra diferença importante que diz respeito ao enquadre desse dispositivo, é que esse encontro não é permeado apenas pela fala, por parte do paciente, e escuta, por parte do analista. O acompanhado não assume um lugar de passividade, de relaxamento e suspensão. Tanto o acompanhante como o acompanhado estão em constante atividade e as interferências do ambiente são constantemente percebidos e introduzidos no entendimento, na escuta e na troca. Porto (p. 141) afirma que:

“não se trata de recolhimento, lentificação e suspensão, física e mental, do acompanhante terapêutico, e sim de uma presença atenta e ativa; não se trata de fala livre associativa do acompanhado, e sim de corpos agindo em associação; não se trata de escutar, pensar e dizer, e sim de escutar-andar, pensar e fazer. E, principalmente, não se trata de um encontro fechado só a dois, e sim um encontro de dois que estão envolvidos pelo socius e que não se separam do coletivo.”

Como já mencionado, o trabalho do AT tem sua atuação as ruas, os espaços públicos e nas instituições (que nesse sentido também se configuram como um espaço público). Ainda que o atendimento se inicie em casa, e por vezes pode durar anos assim, existe sempre a perspectiva da construção dos projetos de saídas.

Este trabalho, o de acompanhar pacientes em lugares por vezes desprotegido do setting analítico clássico, nos coloca a pensar que se tem em sua essência um setting mais flexível e que o trabalho clínico é fundamentado em um setting que pode ser ajustável conforme novos encontros se dão. Entretanto isso não significa que estamos falando de um setting mais frágil, desprovido de proteção ou de relações calcadas em situações de vulnerabilidade. Ao contrário do que se pode inferir, quando o projeto terapêutico está bem fundamentado é que se possibilita pensar em manejos transferenciais com o paciente acompanhado. A questão da flexibilidade pode-ser-ia então ser pensado como mais um elemento que compõem o setting e que isso pode ser um dos motivos que faz justamente que a relação transferencial ocorra.

Segundo Cristiane Gerab, em sua tese de mestrado intitulada “A Desorientação no Acompanhamento Terapêutico”

“os elementos da realidade são capazes de modificar antigos protótipos e que, portanto, o amor “comum” é que tem um grau maior de liberdade. Desta constatação podemos supor que o Acompanhamento Terapêutico, arraigado em um enquadre que leva em conta o ‘mundo comum’, possa alargar o campo de experimentação do amor para pacientes que sofrem de uma espécie de impossibilidade de amar. Ou, mais ainda, uma impossibilidade de apaixonar o outro. O acompanhante terapêutico é, sim, inserido em uma série formada pelo paciente, portanto chamado a participar dos protótipos que constituem o universo de relações desse paciente.”

Podemos entender então que o acompanhante terapêutico facilitado por essa condição de viver junto ao paciente cenas de sua vida do cotidiano, é o que vai permitir que ele atue de maneira a auxiliar o paciente em suas novas articulações, portanto é por meio dessas intervenções in locus do “mundo comum” que vai possibilitar uma recolocação subjetiva e uma maior integração das partes que foram simbolicamente esquecidas, ou seja, recalcadas.

O que chama a atenção deste trabalho é que os esquecimentos, as lacunas e partes de afetos que não se tem memória por parte dos pacientes, é o que pode tornar a relação do terapeuta e paciente confusas, pois pode beirar a uma relação simbiótica. Gerab (2011) aponta para o fato de que “a desorientação é um efeito contratransferencial da operação do mecanismo de cisão e da recusa, da distância entre afeto e representação. Os sentimentos que o terapeuta exprime são, pois, de grande importância para que se construa um vínculo. É menos a repetição que se valoriza, e mais aquilo que se cria, o que se faz inédito – e a abertura do terapeuta a essa desorientação, sua tentativa de compreendê-la são cruciais para isso.”

É valioso pensar que, nessas andanças pela cidade, o AT sustenta o desejo de forma viva, tomando o outro como um sujeito desejante. O paciente passa a ser escutado em sua singularidade e especificidade e é colocado como protagonista, como alguém que é detentor de um saber. Escuta essa que também supõe que o sujeito não se revela apenas nas manifestações da consciência. Como afirmam Guarido e Metzger (2016), “Embora haja diferenças na tática e na estratégia, levando em conta as três diferentes estruturas, neurose, psicose e perversão, a ética da Psicanálise será sempre a mesma, orientada para a escuta do sujeito do inconsciente e de seu desejo correlativo” (p.156).

O AT então se coloca como alguém faltante, como alguém que não sabe tudo sobre o outro e sobre o mundo, e isso vai permitir que o sujeito, junto (e com ajuda) de seu acompanhante, construa novos saberes e novas possibilidades de encontros com o social. Esse fazer junto, estar junto em cenas de muita intimidade no cotidiano, possibilita que o AT assuma a posição de um pesquisador auxiliar (KISIL, 2016) e, assim, possa escutar o que existe de mais vital nos interesses de um sujeito e o ajude a transmitir e a construir um lugar comum no laço com o outro. O acompanhante terapêutico cria um campo que possibilita novas e concretas ligações com o mundo, tornando possível uma reinvenção do cotidiano de seus pacientes.

Nas palavras de Kisil (2016): “O A.T., deste modo, recolhe o que tem de mais autêntico nos interesses e nas questões de um sujeito e o ajuda a desdobrar tais interesses em uma pesquisa e em um fazer. A condição para isso é a escuta – fazer-se parceiro, acompanhante de um pensamento” (p. 93).

Uma questão que se faz importante explorar é que no acompanhamento terapêutico há uma tentativa, por partilharem de um fazer comum, de manter-se em uma certa simetria, pois os caminhos são percorridos juntos e as experiências são partilhadas. Essa alusão a simetria é que pode ser o mais poderoso meio de intervenção. Caso ocorra neste trabalho uma relação com posições muito assimétricas, de autoridade ou de alguém que detém todo saber sobre o outro, poderia perder de vista a relação com o sujeito, obstacularizando a possibilidade de construção de um vínculo, e muitas vezes, isso é o que justamente poderia ser um impeditivo para que o tratamento ocorresse.

É nesse trabalho de não se colocar em uma posição autoritária e ao mesmo tempo não reconhecer tudo como se fosse originário do encontro analista x paciente que se faz possível escutar a demanda amorosa do paciente e poder examinar o que evocou tal sentimento. Entendendo a transferência como um fenômeno próprio do amor, de um lugar de reconhecimento que se faz imprescindível à investigação das raízes em que esses sentimentos estão sustentados. Pode ser desastroso para qualquer situação analítica, seja ela do campo do AT ou do consultório, que essa busca seja satisfeita, ou mesmo que seja suprimida. Por isso se faz necessário que o analista não se afaste desse amor transferencial, mas sim, tratá-la como algo irreal e capaz de atravessar o tratamento e remontar suas origens inconscientes.

Podemos perceber que a noção da transferência é algo que tanto nas situações analíticas, como no acompanhamento terapêutico, pode configurar como balizas fundamentais para assim dar lugar ao surgimento, aos acontecimentos de transformação do sujeito em tratamento. É nesse complexo vínculo permeado de sutilezas que algo do tratamento pode operar. Levar em conta os afetos como algo primordial da clínica, tanto para o estabelecimento de um vínculo como para apontar as estranhezas, é o que vai oferecer subsídios para encontrar representações e, a partir delas, aproximar-se dos conteúdos regredidos infantis e, quem sabe, transformá-las em conteúdos mais próximos da consciência. É através da ética da psicanálise, que o analista tenta, junto ao paciente, encontrar representações para os afetos de um corpo que se encontra recortado do resto do mundo.

Juliana Vidigal é psicóloga clínica e acompanhante terapêutica. Possui especialização em Psicopatologia Psicanalítica e Clínica Contemporânea pelo Instituto Sedes Sapientae – SP e cursa a Formação em Psicanálise na mesma instituição. Participa do projeto das Escolas Protagonistas oferecido pelo Lugar de Vida e trabalha com práticas inclusivas no ensino médio de uma escola particular de São Paulo.

*foto de Alexandre Trinca

Referências Bibliográficas

Freud, S., “A psicoterapia da Histeria” – Obras Completas, volume 2: estudos sobre a histeria (1983-1985) em coautoria com Josef Breuer. 1a edição – São Paulo: Cia das Letras, 2016.

Freud, S.: “A Dinâmica de transferência” 1912- Observações Psicanalíticas sobre um caso de paranóia relatado em autobiografia (“O caso Schreber”) Artigos sobre a técnica e outros textos. (1911-1913). São Paulo; Cia das Letras, 2010.

Gerab, Cistiana.: “A desorientação no Acompanhamento Terapêutico”. Tese de mestrado em Psicologia Clínica da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, 2011.

Guarido, Renata; METZGER, Clarissa. Acompanhamento Terapêutico e práticas inclusivas nas escolas. In: Julieta Jerusalinsky (org.). Travessias e Travessuras no acompanhamento terapêutico. Salvador: Ágalma, 2016.

KISIL, Izabel. O acompanhante terapêutico como assistente de pesquisa. In: JERUSALINSKY, J.(org). Travessias e Travessuras no acompanhamento terapêutico. Salvador: Ágalma, 2016.

Porto, Maurício. Acompanhamento Terapêutico. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2015

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